Bien comprendre son contrat de mutuelle

decrypter contrat mutuelleVous avez pris la décision de souscrire à une mutuelle à titre individuel ou bien votre entreprise vous fournit ce service de façon obligatoire ou facultative. Avant de vous engager, prenez le temps d’analyser votre contrat pour en maîtriser les termes.

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Une mutuelle est une société à but non lucratif qui, financé par les cotisations de ses membres, organise la solidarité et l’entraide entre eux…

Une mutuelle agit en complément de la Sécurité Sociale obligatoire et prend en charge des frais de santé comme l’hospitalisation, l’optique, les frais dentaires et examens médicaux. Toute personne peut souscrire à une complémentaire santé.

L’assurance santé peut être souscrite sous un contrat individuel au profit d’un ou plusieurs membres d’une même famille ou bien par un contrat collectif, via votre employeur par exemple. Dans le cas d’un contrat collectif, sachez que la souscription peut être étendue aux membres de votre famille.

Ainsi, parce que les dépenses de santé peuvent rapidement être élevées, une complémentaire santé peut vous soulager d’une partie, voire de la totalité, de ces frais rarement anticipés…

Les différents niveaux de couverture :

Il existe trois différents niveaux de couverture :

La couverture basique qui rembourse le ticket modérateur, c’est à dire la partie des dépenses restant à la charge de l’assuré après le remboursement fait par la Sécurité Sociale.

La couverture intermédiaire qui vous rembourse entre 150 et 250 % des tarifs conventionnés de la Sécurité Sociale, selon les soins.

La couverture complète où les remboursements sont de 300 à 400% des tarifs conventionnés. Cette couverture est rentable pour les dépenses liées aux soins spécialisés type optique, orthodontie etc.

Le montant des cotisations va bien entendu varier que vous choisissiez une couverture basique ou complète.

De même, soyez attentifs à l’éventuel délai de carence pratiqué par votre assurance santé. Ce délai d’attente part au jour de la souscription et est variable selon les contrats. Durant cette période, vous ne serez pas remboursé pour certaines prestations.

Prestations supplémentaires et mutuelle « responsable »:

Certaines mutuelles peuvent vous proposer des prestations complémentaires telles que :
– Tiers payant généralisé pour ne pas avoir à avancer les frais (pharmacie, médecins etc.)
– Une garantie perte de revenus, invalidité
– Pas de délai de carence pour une couverture immédiate
– Service d’information efficace : assistance téléphonique, site Internet
– Un service d’assistance (aide ménagère, garde d’enfants)

En comparant les offres de mutuelles, vous retrouverez également des offres dites de « contrat responsable », ce qui signifie que la complémentaire santé responsabilise les acteurs de la santé en les incitant à respecter le parcours de soins coordonné.

En effet, dans le cas où votre assurance santé est qualifiée de responsable, certains frais ne seront pas pris en charge comme la participation forfaitaire à la charge de l’assuré de 1 euro, la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins, les dépassements d’honoraires des médecins hors parcours de soins, les franchises médicales.

Un contrat « non responsable » sera quant à lui soumis à une taxe sur les conventions d’assurance.

Décrypter son contrat d’assurance peut s’avérer chose ardue, c’est pourquoi il est nécessaire de prendre son temps en définissant tout d’abord avec précision ses besoins actuels et à venir. Une fois cela effectué, faites réaliser plusieurs devis et n’hésitez pas à demander des explications sur tel ou tel terme du contrat.

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