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Le Tiers payant

tiers payant complémentaire santéLe tiers payant vous permet d’être dispensé de l’avance de frais lorsque vous consultez un professionnel de santé. L’assurance maladie ainsi que la complémentaire santé, lorsque vous en possédez une, prennent en charge vos soins et l’achat de médicaments.

 

Quelles sont les conditions du tiers payant ?

Selon les soins ou médicaments dont vous avez besoin, il existe une part obligatoire, remboursée par la Sécurité sociale, et une part complémentaire qui peut être prise en charge par votre complémentaire santé si vous avez fait le choix d’en avoir une.

Le tiers payant n’est cependant pas systématique et s’applique à certaines conditions.

Dans le cadre d’un dépistage organisé, comme par exemple pour les mammographies pour le dépistage du cancer du sein, le tiers payant s’applique.

Votre médecin traitant a également la possibilité d’appliquer le tiers payant sur la part obligatoire dans le cas où vous êtes confronté à des difficultés financières. De même, si vous êtes détenteur de la couverture maladie universel (CMU) ou bien de l’aide médicale de l’Etat (AME), vous êtes dispensés de l’avance de frais.

Dans le cas d’un accident de travail, ou bien d’une maladie professionnelle, le tiers payant s’applique également.

Enfin, en cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné par l’Assurance Maladie, la part obligatoire peut vous être avancée, ainsi que la part complémentaire selon votre mutuelle.

En règle générale, la part prise en charge par la Sécurité Sociale est de l’ordre de 70% du tarif de convention, le restant à votre charge est appelé le ticket modérateur.

Lorsque que vous avez souscrit à une complémentaire santé, soit vous assurez l’avance des frais, soit votre mutuelle santé vous fait bénéficier du tiers payant. Dans ce cas là, vous n’avancez AUCUN frais ! Renseignez vous au préalable et réalisez des comparatifs de complémentaires santé pour savoir quel type de tiers payant celles-ci pratiquent : le tiers payant optique, dentiste, docteur etc.

Le fonctionnement du tiers payant

Tous les professionnels de santé n’acceptent pas forcément le tiers payant, il vous faut donc poser la question avant consultation si vous voulez être sur de n’avoir à avancer aucun frais.

Tandis que la prise en charge est automatique pour les médicaments, des documents peuvent être demandés par votre mutuelle pour d’autres soins. Le professionnel de santé s’en charge dans la plupart des cas.

Dans le cas où votre mutuelle vous fait bénéficier du tiers payant, elle vous fournit une carte qui sera à remettre en même temps que la carte vitale.

Pour savoir si votre assurance santé vous offre le tiers payant en dehors des médicaments, regardez les conditions générales de votre contrat, cela y est stipulé. Si vous en êtes au stade de la recherche d’une mutuelle, prenez en compte ce paramètre dans votre choix et n’hésitez pas à effectuer plusieurs devis et comparatifs.

Les avantages du tiers payant

L’avantage premier du tiers payant est qu’il vous dispense de l’avance de frais, ce qui peut être une avance importante dans les dépenses du foyer en fonction de l’acte de santé effectué !

Grâce au tiers payant, il vous suffit de vous assurer que votre praticien le pratique et vous n’avez plus aucune question à vous poser, votre complémentaire santé s’occupe de tout !

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Mutuelle d’entreprise, pour tout savoir sur les mutuelles de groupe

mutuelle collective obligatoireIl existe deux types de mutuelles : la mutuelle individuelle et la mutuelle d’entreprise, également appelée mutuelle de groupe.

La mutuelle santé entreprise est souscrite par votre employeur afin d’en faire bénéficier son personnel (cadres et non-cadres). Elle revêt le plus souvent un caractère obligatoire, ce qui implique que vous n’avez d’autre choix que d’y souscrire, pour vous et éventuellement votre famille, à votre entrée dans l’entreprise (à l’exception des employés en CDD ou en travail saisonnier).

Dans ce cas là, vous êtes en droit de résilier votre mutuelle individuelle immédiatement par lettre recommandée.

En revanche, si l’entreprise propose une mutuelle facultative, vous devez attendre votre prochaine échéance pour changer de mutuelle.

A qui s’adresse la mutuelle entreprise ?

Pour certains secteurs d’activité, des accords ont été passés avec les partenaires sociaux et il est obligatoire pour eux de souscrire à une mutuelle d’entreprise. C’est le cas pour la mutuelle HCR (hôtels, cafés, restaurants), la mutuelle agricole et la mutuelle coiffure.

En vertu de la loi Fillon, toutes les entreprises, quelque soit leur taille et leur forme, peuvent souscrire à une mutuelle santé entreprise pour ses dirigeants ainsi que tous ses salariés, leur conjoint et enfants.

Quels avantages ? Pour l’entreprise ? Pour les salariés ?

Les avantages pour une entreprise sont d’ordres fiscaux et sociaux.

Les principaux sont :
– Les contributions patronales pour le financement d’une complémentaire santé seront déduites de son bénéfice imposable.
– Les contributions patronales sont exemptées de charges sociales à 6 % du plafond annuel de la sécurité sociale, + 1,5 % de la rémunération soumise à cotisations de la sécurité sociale, le total étant au maximum de 12 % du plafond.

De plus, en termes d’image, le fait d’offrir à ses salariés une mutuelle est généralement perçu comme un avantage social par le personnel

Pour les salariés, les principaux avantages sont :
– Les cotisations patronales et salariales sont déductibles du salaire brut imposable.
– La mutuelle entreprise est souvent moins onéreuse qu’une mutuelle souscrite individuellement. De plus, l’employeur assume une partie, voire la totalité, de son coût (en général 80%)
– L’adhésion à la mutuelle de groupe ne prend pas compte de l’état de santé ou de l’âge du salarié, aucun bilan de santé n’est demandé.
– La couverture de la mutuelle entreprise peut s’étendre au conjoint/concubin, aux enfants de moins de 16 ans et à ceux, jusqu’à 26 ans, qui poursuivent leurs études.

Quels inconvénients ?

L’inconvénient majeur pour le salarié de la mutuelle entreprise est que les garanties proposées ne correspondent pas forcément à ses besoins particuliers. En effet, les contrats étant les mêmes pour tout le monde, ils ne tiennent pas compte des particularités individuelles.

Et quand on quitte l’entreprise ?

Selon certaines conditions, il vous est possible de conserver votre mutuelle après votre départ de l’entreprise.

Dans le cas d’un licenciement, la loi Evin de 1989 prévoit que vous puissiez conserver votre complémentaire santé de groupe le temps équivalent à la durée de votre contrat. La part employeur/salarié reste la même pour le paiement des cotisations.

Dans le cas d’un départ volontaire, vous pouvez demander à modifier votre contrat en contrat individuel, bien que cela ne soit du coup plus forcément avantageux pour vous…

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Evaluer ses besoins

evaluer ses besoins d'assurance santéAvant de choisir un contrat de mutuelle santé, il est essentiel d’évaluer précisément ses besoins. Ainsi, vous pourrez faire des économies et mieux vous protéger en ciblant LE contrat qui vous correspond.

Face à la concurrence accrue dans le secteur des assurances santé, on a vite fait de perdre pieds face à l’abondance d’offres. Il faut donc se poser les bonnes questions et ne pas hésiter à comparer les contrats en réalisant plusieurs devis.

Votre situation familiale

Tout d’abord, faites-le point sur votre situation familiale. Qui voulez-vous que cette mutuelle couvre? Seulement vous-même ? Vous et votre conjoint(e)? Votre couple et vos enfants ? Vous êtes un foyer monoparental ?
Si vous êtes en couple, avec ou sans enfants, ou bien seul(e) avec un ou plusieurs enfants, vous avez tout intérêt à vous orienter vers une mutuelle familiale.

Votre âge et votre état de santé

Puis, interrogez-vous selon votre âge. Quels soins avez-vous besoin actuellement ? Quels soins prévoyez-vous ? Vos besoins en terme de mutuelle santé évoluent selon votre âge et votre état de santé, idem pour votre conjoint(e) et vos enfants.

Par exemple, si vous entrez dans la tranche d’âge des 40 ans, il est probable que vos besoins en matière d’optique évoluent. De même, votre enfant nouveau-né va avoir besoin de consulter régulièrement le pédiatre, votre adolescent risque d’avoir besoin d’un appareil dentaire.

Faites l’analyse de vos besoins actuels, potentiels et à venir afin de définir au mieux les incontournables de votre contrat. L’âge est un critère qui entre en compte dans la tarification de votre mutuelle.

Quel est votre budget ?

Autre interrogation inévitable, quel budget prévoyez-vous ?

Les tarifs des complémentaires santé sont variables selon le niveau de couverture. La couverture basique rembourse le ticket modérateur. L’intermédiaire vous rembourse entre 150 et 250 % des tarifs conventionnés de la Sécurité Sociale, selon les soins pratiqués. Enfin, la couverture complète offre des remboursements de 300 à 400%.

Votre cotisation variera en fonction de ce niveau de couverture. Cependant, selon les points évoqués ci-dessus, il peut s’avérer moins onéreux au final de souscrire à une couverture plus élevée au départ, que de choisir une couverture basique et devoir faire face aux frais liés à l’optique et aux soins dentaires, par exemple.

D’autres critères à prendre en compte

Sachez également que selon votre situation géographique, le régime social et les tarifs appliqués peuvent varier, comme c’est le cas par exemple pour les frontaliers Suisse ou les résidents d’Alsace Moselle.
Enfin, selon votre situation professionnelle, il peut être opportun de choisir tel ou tel contrat.
En effet, un ouvrier a plus de chances d’être hospitalisé dans le cadre de son travail, quelqu’un travaillant sur ordinateur aura plus de besoin en terme d’optique.

Les trois postes de votre contrat sur lesquels vos besoins sont déterminants et qui donneront lieu à comparatifs sont les besoins en optique, en hospitalisation et en dentaire. Evaluez également vos besoins en consultations médicales. A quelle fréquence vous rendez-vous chez le médecin ? Consultez-vous des spécialistes ?

Pour finir, déterminez quand vous voulez (ou pouvez) souscrire/changer de mutuelle. Renseignez vous également sur l’éventuel délai de carence prévu au contrat.

En suivant cette méthodologie, vous pourrez y voir plus clair et comparer les devis qui vous seront proposés afin de sélectionner LA mutuelle qu’il vous faut !

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Bien choisir sa mutuelle familiale

criteres choix mutuelle familleVous souhaitez contracter une mutuelle pour votre couple ou votre famille et recherchez la meilleure solution ? Que vous soyez en couple, avec ou sans enfants, ou bien en en famille monoparentale, il est judicieux de souscrire à une mutuelle familiale pour couvrir les soins de santé de vous et votre famille.

Pour cela, vous devez sélectionner parmi les différentes offres une mutuelle santé qui corresponde aux besoins spécifiques de votre famille. Sachez que la mutuelle familiale est la solution complémentaire santé la plus économique pour une famille.
Pour souscrire à une mutuelle, deux solutions s’offrent à vous : soit vous bénéficiez d’une mutuelle d’entreprise proposée par votre employeur, soit vous choisissez une mutuelle individuelle.

Une fois ce paramètre établi, déterminez à quels critères vous répondez afin de pouvoir cotiser à une assurance santé adaptée.

Les bons critères dépendent de votre situation

Vous êtes en couple :

Vous pouvez souscrire à une mutuelle familiale même si vous n’avez pas, ou plus, d’enfant à charge. Selon votre âge et vos besoins en matière de soins, analysez et comparez sur devis les différentes garanties et avantages proposés pour votre moitié et vous-même.

Vous êtes une famille monoparentale :

Vous êtes parent isolé avec un ou plusieurs enfants à charge, les mutuelles familiales sont également faites pour vous. Celles-ci se sont en effet adaptés à vos besoins spécifiques !

Vous êtes une famille avec enfant ou famille nombreuse :

Votre famille est considérée comme « famille nombreuse » dès lors que vous êtes dans un foyer de trois enfants ou plus. Les familles recomposées sont bien entendues considérées comme familles nombreuses. Dans beaucoup de mutuelles familiales, la gratuité est offerte pour le troisième enfant et au delà.

Comme toujours, il faut comparer

Avant de vous engager sur un contrat, faites réaliser plusieurs devis et comparer les offres.

Vous avez la possibilité de choisir une mutuelle qui propose les mêmes garanties à tous les membres de votre famille ou bien une qui est modulée selon les besoins spécifiques de chaque membre de votre foyer.

Avec cette deuxième formule, vous pouvez, par exemple, assurer pour des frais d’orthodontie votre adolescent tandis que le père de famille bénéficie de meilleures garanties pour les frais dentaires.

Les mutuelles familiales intègrent souvent de nombreux avantages pour les besoins propres à votre famille avec des prestations complémentaires telles que : première année d’adhésion gratuite pour votre nouveau-né, prestations d’assistance comme la garde des enfants, le soutien scolaire, aide ménagère…

Pour faire le bon choix, n’hésitez pas à mettre en concurrence plusieurs complémentaires santé pour sélectionner, non pas seulement un prix attractif, mais un niveau de couverture qui correspond à vos besoins.

Soyez également attentifs aux éventuels délais de carence que peut mettre en place votre mutuelle et aux prestations supplémentaires.

Les dépenses liées à la santé peuvent vite « chiffrer » dans les comptes d’un foyer, souscrire à une complémentaire santé peut permettre de diminuer, voire supprimer, ces frais souvent imprévus.

Avec une bonne mutuelle, vous aurez l’esprit tranquille face aux frais d’orthodontie de votre aîné, ou bien tout simplement en vous rendant à la pharmacie !

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L’impact de la loi Châtel pour les mutuelles

loi chatel mutuellePrésentée par Luc Châtel à qui elle doit son nom, la loi Châtel facilite la résiliation des contrats d’assurances et complémentaire santé et oblige votre assureur à vous informer de votre faculté de renonciation.

Avant l’adoption de cette loi, les mutuelles prévoyaient, pour éviter à leurs clients le risque de se retrouver sans assurance, la tacite reconduction des contrats de mutuelle, sans lettre informative.

Cette protection avait des répercussions négatives puisque les assurés ne connaissant pas précisément les dates et termes de leur contrat, ils n’étaient en mesure de contrôler l’évolution des prix desdits contrats qu’à l’arrivée de leur facture alors que les délais de résiliation étaient passés. La loi Châtel ne remet pas compte le renouvellement automatique des contrat mais l’encadre. Elle oblige les compagnies d’assurances à modifier la mention légale sur l’appel de cotisation envoyé aux clients.

Quand peut-on résilier son contrat de mutuelle ?

Un contrat complémentaire santé peut être résilié tous les ans à chaque échéance principale sans avoir à en donner la raison.

Les conditions de résiliation doivent être portées sur les conditions générales du contrat conformément au code des assurances. En tant que souscripteur, vous êtes tenu de respecter la forme et délai de préavis (par exemple : lettre recommandée, 2 mois avant échéance).

Depuis la loi Châtel, votre mutuelle santé doit, dans le cadre de la loi, vous prévenir de la date limite de résiliation de votre contrat lors de l’envoi de votre avis d’échéance.

Pour résilier son contrat, il existe trois cas de figure :

– Votre mutuelle vous envoie l’avis d’échéance et vous prévient de la possibilité de résilier votre contrat au moins 15 jours avant la fin du préavis. Vous pouvez alors mettre fin au contrat selon ce qui est prévu par les termes de celui-ci.

– Si votre mutuelle vous adresse l’avis d’échéance moins de 15 jours avant la fin de la période de résiliation, vous possédez un délai de 20 jours à compter de la date d’envoi de l’avis pour clôturer votre contrat. Le cachet de La Poste fait foi, il faut donc garder l’enveloppe…

– Votre assurance ne vous informe pas de votre faculté à résilier votre contrat, vous pouvez alors le résilier à tout moment par lettre recommandé accusé réception. Si vous avez déjà payé, vous devrez être remboursé dans les 30 jours suivant la résiliation.

Attention si votre mutuelle n’a pas précisé l’information « loi Châtel » sur l’avis d’échéance, vous pouvez également mettre fin à tout moment à votre contrat complémentaire santé, à compter de la date de reconduction, par lettre recommandée à votre assureur.

Dans ce cas de figure, la résiliation prend effet le lendemain de la date qui figure sur le cachet de La Poste.

Sachez également que le changement de domicile dans un autre département, changement de statut familial, professionnel ou mise en place d’un contrat collectif obligatoire dans votre entreprise sont des motifs de résiliation dans les 3 mois suivant le changement de situation. Pour en savoir plus vous pouvez vous rentrer sur notre guide pratique : comment résilier son contrat de mutuelle.

Les contrats de groupe ne sont pas concernés par la loi Châtel.

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Bien comprendre son contrat de mutuelle

decrypter contrat mutuelleVous avez pris la décision de souscrire à une mutuelle à titre individuel ou bien votre entreprise vous fournit ce service de façon obligatoire ou facultative. Avant de vous engager, prenez le temps d’analyser votre contrat pour en maîtriser les termes.

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Une mutuelle est une société à but non lucratif qui, financé par les cotisations de ses membres, organise la solidarité et l’entraide entre eux…

Une mutuelle agit en complément de la Sécurité Sociale obligatoire et prend en charge des frais de santé comme l’hospitalisation, l’optique, les frais dentaires et examens médicaux. Toute personne peut souscrire à une complémentaire santé.

L’assurance santé peut être souscrite sous un contrat individuel au profit d’un ou plusieurs membres d’une même famille ou bien par un contrat collectif, via votre employeur par exemple. Dans le cas d’un contrat collectif, sachez que la souscription peut être étendue aux membres de votre famille.

Ainsi, parce que les dépenses de santé peuvent rapidement être élevées, une complémentaire santé peut vous soulager d’une partie, voire de la totalité, de ces frais rarement anticipés…

Les différents niveaux de couverture :

Il existe trois différents niveaux de couverture :

La couverture basique qui rembourse le ticket modérateur, c’est à dire la partie des dépenses restant à la charge de l’assuré après le remboursement fait par la Sécurité Sociale.

La couverture intermédiaire qui vous rembourse entre 150 et 250 % des tarifs conventionnés de la Sécurité Sociale, selon les soins.

La couverture complète où les remboursements sont de 300 à 400% des tarifs conventionnés. Cette couverture est rentable pour les dépenses liées aux soins spécialisés type optique, orthodontie etc.

Le montant des cotisations va bien entendu varier que vous choisissiez une couverture basique ou complète.

De même, soyez attentifs à l’éventuel délai de carence pratiqué par votre assurance santé. Ce délai d’attente part au jour de la souscription et est variable selon les contrats. Durant cette période, vous ne serez pas remboursé pour certaines prestations.

Prestations supplémentaires et mutuelle « responsable »:

Certaines mutuelles peuvent vous proposer des prestations complémentaires telles que :
– Tiers payant généralisé pour ne pas avoir à avancer les frais (pharmacie, médecins etc.)
– Une garantie perte de revenus, invalidité
– Pas de délai de carence pour une couverture immédiate
– Service d’information efficace : assistance téléphonique, site Internet
– Un service d’assistance (aide ménagère, garde d’enfants)

En comparant les offres de mutuelles, vous retrouverez également des offres dites de « contrat responsable », ce qui signifie que la complémentaire santé responsabilise les acteurs de la santé en les incitant à respecter le parcours de soins coordonné.

En effet, dans le cas où votre assurance santé est qualifiée de responsable, certains frais ne seront pas pris en charge comme la participation forfaitaire à la charge de l’assuré de 1 euro, la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins, les dépassements d’honoraires des médecins hors parcours de soins, les franchises médicales.

Un contrat « non responsable » sera quant à lui soumis à une taxe sur les conventions d’assurance.

Décrypter son contrat d’assurance peut s’avérer chose ardue, c’est pourquoi il est nécessaire de prendre son temps en définissant tout d’abord avec précision ses besoins actuels et à venir. Une fois cela effectué, faites réaliser plusieurs devis et n’hésitez pas à demander des explications sur tel ou tel terme du contrat.

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