Les remboursements

Les modes et le niveau de remboursement dépendent du type de contrat auquel vous aviez souscrit auprès de votre mutuelle.

Le remboursement comment ça marche ?

Pour obtenir un remboursement de la part de cette dernière, il vous faudra d’abord attendre que la Sécurité Sociale intervienne et couvre la part qu’elle se doit de prendre en charge.

L’intervention de la Sécurité Sociale se fait naturellement : soit par l’utilisation de la carte vitale qui permet au médecin (ou prestataire de santé) d’informer directement la caisse de Sécurité Sociale de l’acte médical; soit via une feuille de soins que vous devrez envoyer par courrier à votre caisse.

Ensuite, vous pouvez faire intervenir votre mutuelle. Deux cas de figures là encore :
La télétransmission (si votre mutuelle le propose et vous avez souscrit cette option). Dans ce cas, la Sécu et votre complémentaire santé communiquent entre elles sans que vous ayiez à intervenir et le remboursement se fait de façon automatique
– Sinon vous devez faire parvenir à votre mutuelle le décompte de la sécurité sociale pour que la mutuelle puisse ensuite procéder au remboursement complémentaire.

Que remboursent les mutuelles ?

Vous pouvez vous attendre selon le type de contrat et les garanties offertes à :

– En cas d’une hospitalisation : au remboursement du ticket modérateur, des dépenses liées à l’intervention chirurgicale, au remboursement des prothèses et accessoires, des frais d’ordonnance médicales. Vous pouvez aussi avoir le remboursement de la franchise qui est de 18 euros, au remboursement des frais de consultation.

– En ce qui concerne les soins dentaires, vous pourrez avoir comme remboursement les frais de la consultation du dentiste et de l’ordonnance médicale des prothèses dentaires, et aussi les frais d’orthodontie.

– Du coté des frais de lunetterie et d’ophtalmologie, vous pourrez vous faire rembourser les frais d’acquisition des lunettes médicales et aussi les frais des montures de lunette de même que les lentilles qui sont prescrites médicalement et prises en charge par la sécurité sociale

– La plupart des actes médicaux conventionnés.

Pour en savoir plus, consultez notre article sur les garanties.

Combien serez-vous remboursé concrètement ?

Les remboursements de votre mutuelle peuvent atteindre l’intégralité des dépenses engagées. Tout dépend du contrat. Les mutuelles ont pour objectif premier la couverture des charges non prises en compte par la Sécurité Sociale.

Votre mutuelle calcule son niveau de remboursement sur la base des frais non pris en charge par votre caisse de sécu, cette partie s’appelant le ticket modérateur. Ce ticket modérateur est la différence entre le tarif de convention et la part réellement remboursée par la Sécurité Sociale.

Dans les formules de bases, les mutuelles vous remboursent en pourcentage de ce ticket modérateur. Par exemple 100%, ce qui veut dire que la mutuelle vous garantit un remboursement complémentaire pour un acte médical à hauteur de la valeur du ticket modérateur.

Les formules de remboursement plus complètes peuvent ensuite vous rembourser de 100% à 400% du ticket modérateur. Ce qui permet de couvrir totalement ou partialement les dépenses d’honoraires.

Autres modes de remboursement : RSS et PMSS

Les taux de couverture de la Sécurité Sociale étant faibles pour tout ce qui concerne les soins dentaires, l’optique et les frais d’hospitalisation, les modes de prise en charge sont généralement différents.

La couverture est généralement exprimée en pourcentage et en fonction du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) ou aussi du BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).

Le remboursement effectué est tout simplement un nombre de fois du remboursement de base de la Sécurité sociale. Par exemple, à 200% la mutuelle vous rembourse 2 fois le BRSS.

Le PMSS est le plafond mensuel de la Sécu, il est revu à la hausse chaque année. Dans certains cas, la mutuelle peut baser vos remboursements sur un pourcentage de cette valeur.

Exemple: si votre mutuelle déclare vous rembourser 10 % du PMSS 2012 pour vos lunettes, alors le BRSS de cette année est de 3031, vous toucherez donc 303,1 euros.

Notez qu’il existe également le remboursement sur frais réels et, dans ce cas, la mutuelle vous rembourse intégralement toutes vos dépenses.

Des remboursements au forfait sont également possibles.

Les remboursements effectués par les mutuelles se font selon différentes méthodes et peuvent être relativement complexes. Il faudra donc que vous fassiez une bonne analyse des conditions, délais et méthodes de remboursement avant toute souscription. N’hésitez pas aussi à demander des explications détaillés à votre mutuelle ou courtier.

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